SRB
Logo

Dijagnostika i lečenje hroničnog maksilarnog sinusitisa



                    Dijagnostika i lečenje hroničnog maksilarnog sinusitisa u ambulantnim uslovima


Maksilarni ili čeljusni sinusi su šupljine u kostima gornje vilice koji imaju četiri recesusa, različito su pneumatizirani, a čija je prosečna srednja vrednost kapaciteta od 16-18 ml. Dreniraju se preko otvora (hijatus semilunarisa) u srednji nosni hodnik. To je sluzokožni kanal dug od 6-8 mm, a širok 3-5 mm .
Drenaža ovih sinusa je posebno otežana jer je njihov izvodni kanal- ušće postavljen uz sam krov sinusa. Maksilarni sinusi su prisutni od rodjenja, a mogu se razviti u male sinuse-debelih koštanih zidova ili velike-tankih koštanih zidova, što je važno uočiti pre operativnih zahvata. Pod sinusa može biti na nivou poda nosa, niži od poda nosa, a kod mlađih i iznad nivoa poda nosa. Ovo je važno konstatovati pre određenih intervencija; punkcije sinusa i donje meatotomije. Kod mlađih se sekret u sinusu može u potpunosti isprazniti ovim metodama i kasnija drenaža se odvija spontano, dok kod starijih može doći do zaostajanja sekreta i otežane drenaže.


kliknite na sliku da pogledate video - ASPIRACIJA SEKRETA IZ SINUSA

RTG PNS proces u 
l.
maksilarnom sinusu

CT sinusa :hronična upala levog maksilarnog sinusa

Obostrani hronični maksilarni sinusitis: potpuno zasenčen desni maksilarni sinus, nivo u levom maksilarnom sinusu-indikacija za punkciju sinusa

 

Upala ovih sinusa može biti akutna (traje kraće od 3 nedelje), subakutna (proces je još uvek reverzibilan), hronična (traje od 3-8 nedelja, godinama) i recidivirajuća- karakteriše je nekoliko akutnih napada u toku godine.

Uzroci su virusi, bakterije i gljivice. Afekciiji doprinose alergijska oboljenja sluznice nosa, nazalna opstrukcija (devijacija nosne pregrade, polipi, uvećane nosne školjke, i dr.).Kod oko 40% upala maksilarnih sinusa proces zahvata i prednje etmoidalne ćelije. Na dentogene infekcije sinusa otpada oko 10% (apikalni procesi na korenu zuba) kada se upala može manifestovati kao primarni hronični sinusitis, koji nakon egzacerbacije prelazi u sekundarni akutni sinusitis. Ako se radi o rinogenoj infekciji proces je obično obostran, a kod dentogenih jednostran.

Kliničkim pregledom nalazimo prisustvo mukopurulentnog , seromukoznog, sangvilentnog sekreta u srednjem i donjem nosnom hodniku, uz simptome kao što su: nazalna opstrukcija,postnazalni drip,zadah iz usta,oslabljeno čulo mirisa,subfebrilne temperature,glavobolje,lokalna bol,hronični faringitis,produktivni kašalj ,lak otok donjih očnih kapaka,bledilo,apatija, itd.Takodje, pregledom ždrela i epifarinksa se vidi slivanje sekreta niz stražnji zid ždrela. Rtg snimkom PNS najčešće nalazimo difuzno zasenčenje čitavog maksilarnog sinusa ili nivo koji je odlika patološkog sekreta u njemu. EHO sinusa ne treba izostaviti kao dijagnostičku proceduru, posebno kod dece. Kvalitetniji pregled stanja u sinusima nam pruža CT ili NMR, ili pregled kamerom (nazalna endoskopija) kojom inspiciramo „predsoblje“ sinusa preko koga sinusi komuniciraju sa nosom.Sinusoskopija je zlatni standard u dijagnostici ovog obolenja. Bris nosa,test na inhalatorne alergene,imunoglobuline,Eo u nosu i drugo, nekad je neophodno uraditi radi otkrivanja etiologije bolesti.

Nakon postavljanja dijagnoze sprovodi se medikamentozna terapija(antibiotici,mukolitici,kapi za nos,ispiranje nosa,lokalni kortikosteroidi,inhalacije,analgetici i dr.).U slučaju čestih recidivirajućih upala treba se okrenuti hirurškom rešavanju prisutne endonazalne patologije (nosna pregrada,nosne školjke,polipi itd.) koja doprinosi nastanku pomenutog oboljenja. Ako nema uspeha konzervativnim lečenjem ili isto daje slabe rezultate, preporučuju se operativne procedure.


Radiokonhoplastike u toku
Na maksilarnim sinusima, kod hroničnog gnojnog procesa ili empijema sinusa, radi se intervencija u vidu punkcija sinusa (dijagnostičko-terapeutska) kroz donji nosni hodnik. Punkcija sinusa je posebno inducirana u slučajevima kada preti opasnost od komplikacija. Oštrom iglom se udje u sinus, aspirira sekret , ispere sinus i ubaci odgovarajući lek (antibiotik,kortikosteroid). Nekada ovu proceduru treba ponoviti više puta u razmaku od 24-48 h. Rezultati su zadovoljavajući. Procedura urađena od strane iskusnog ORL uglavnom je bezbolna, a blagodet se oseti odmah. Komplikacije su retke.

Druga procedura je pravljenje većeg otvora ispod donje nosne školjke prema sinusu, veličine oko 0,8-1,0 cm, radi izvlačenja sekreta iz sinusa (polietilenskom cevčicom) ispiranja fiziološkim rastvorom, ubacivanja leka, itd. Intervencija se radi u ambulantnim uslovima i lokalnoj anesteziji. Izuzetno je uspešna u slučajevima gde je pod sinusa ispod poda nosa. Kroz pomenuti otvor se i narednih dana, po potrebi, može vršiti lavacija sinusa. Metoda je poznata u medicini pod imenom „donja meatotomija“, a u narodu kao „čišćenje sinusa“. U daljem nastavku lečenja ordiniraju se antibiotici uz vazokonstriktorne kapi za nos i lokalni kortikosteroidi. Ako se sluznica u predelu koštanog otvora „obradi“ radiotalasima nema krvarenja ni potrebe za tamponadom.

Srednja meatotomija se može izvesti tupom iglom ili specijalnom radiotalasnom elektrodom. Proširi se prirodni ostijum kroz koji se drenira maksilarni sinus. Ako je sluznica edematozna, polipozno izmenjena i blokira izvodni kanal sinusa, možemo je reducirati, odstraniti i time proširiti kanal.Prednost dajemo radiofrekvencijskim talasima.. U nekim slučajevima je neophodno uraditi srednju i donju meatotomiju.Navedene intervencije se mogu raditi u lokalnoj anesteziji, pod mikroskopom i u ambulantnim uslovima. Zahtevaju dodatno odgovarajuće konzervativno lečenje. Ponekad iziskuju redukciju donje i srednje nosne školjke. Ostale operacije na maksilarnom sinusu se izvode ,uglavnom, u bolničkim uslovima(FESS,Caldwel –Luck i dr.)



Neretko iskaz pacijenta i klinički nalaz ukazuju na hronični maksilarni sinusitus (alergijski,vazomotorni). Kod njih mogu RTG ,pa i CT snimak biti praktički uredni (sinusitis sine sinusitidem).Ovde se radi o funkcionalnom poremećaju ušća sinusa. Endonazalnom endoskopijom nalazimo hiperplaziju sluznice donjih i srednjih nosnih školjki i sluznice osteomeatolnog kompleksa koja blokira aeraciju sinusa. Natečena sluznica nosa može zatvoriti otvor sinusa i sprečiti izjednačavanje pritiska u nosu i sinusima. Sluz koja vlaži sluznicu zaostaje u sinusima stvarajući pritisak i bol. U ovakvim slučajevima najbolji rezultati se postižu radiotalasnim konhoplastikama i srednjom meatotomijom . Ovim se smanjuje volumen školjki, a istovremeno se postiže proširenje nosnih kanala i prirodnog otvora sinusa. Disanje preko nosa postaje znatno kvalitetnije.

Iz mog dugogodišnjeg iskustva kojeg imam u terapiji hroničnog maksilarnog sinusitisa kod mnogobrojnih pacijenata mogu reći da uspostavljanjem drenaže i kvalitetne ventilacije,te pražnjenjem sinusa, simtomi i tegobe nestaju, a pacijent je ubrzo radno aktivan. Punkcija sinusa, donja i srednja meatomija te konhoplastike uz odgovarajuću medikamentoznu terapiju, predstavljaju osnovu rešavanja navedenih smetnji u specijalističkim ORL ordinacijama.


Specijalistička ordinacija za bolesti uva, nosa i grla

kliknite na sliku za uvećan prikaz